דף הבית
קביעת תור
אודות
עיצוב ומילוי שפתיים
טיפולי שיניים
יישור שיניים
הלבנת שיניים
טיפולי אסתטיקה
טיפול בוטוקס
טיפול בצלקות
Harmony XL Pro
יצירת קשר
דף הבית
קביעת תור
אודות
עיצוב ומילוי שפתיים
טיפולי שיניים
יישור שיניים
הלבנת שיניים
טיפולי אסתטיקה
טיפול בוטוקס
טיפול בצלקות
Harmony XL Pro
יצירת קשר
Facebook
Envelope-square
Instagram
Waze
שאלון ראשוני למתרפאים חדשים
נודה באם תמלא את כל הפרטים טרום הגעתך למרפאתנו על מנת להקל על הקליטה הראשונית במרפאה
שם פרטי
שם משפחה
מס' ת.ז.
דוא"ל
תאריך לידה
הופניתי על ידי
טלפון
כתובת מגורים
עיר
עיסוק
מקום עבודה
אנא סמן באם הנך סובל או סבלת בעבר מ:
קיימת מחלת לב/איושה/רשרוש בלב
קיימים זיהומים חוזרים במערכת הנשימה
קיימת אסטמה/קוצר נשימה
קיים לחץ דם גבוה
קיים לחץ דם נמוך
קיימות הפרעות בקרישת דם
קיימת קדחת השיגרון
קיימת מחלת הנפילה
היו אשפוזים
קיימות בעיות פסיכיאטריות
קיימת מחלת כליות
קיימת מחלת כבד/צהבת
קיימות הפרעות בבלוטת התריס
קיימת דלקת פרקים
קיימים זיהומי פה עקשניים
קיימת רגישות/אלרגיה לתרופות
היו סיבוכים בעבר מזריקות הרדמה מקומיות
קיים איבוד משקל בלתי רצוני
לנשים – לוקחת תרופות לאוסטאופורוזיס
לנשים – הריון שבוע
ישנן תרופות בשימוש קבוע
ישנה בעיה רפואית אחרת שאינה מוזכרת
קיימת מחלת מין
מעשן/ת
נודה להתייחסותך, במספר מילים, לסיבות אשר הביאו אותך לטיפול במרפאתנו:
קיימת רגישות לחום/קור/מתוק בשיניים.
יש ריח רע מהפה.
קיימים דימומים בצחצוח.
מעוניין בבדיקת האפשרות לטיפול ב גז צחוק להקטנת חרדה.
מעוניין בהלבנת שיניים.
חוסר שיניים בפה מפריע לי אסתטית.
הכתרים הקיימים מפריעים לי בתפקוד (דימום, ריח רע, חוסר לניקוי).
הכתרים הקיימים מפריעים לי אסתטית.
הסתימות הקיימות בצבע כהה מפריעות לי אסתטית, מעוניין/ת לבדוק אפשרות החלפתן לשחזורים בצבע השן.
צורה/צבע/גודל השיניים מפריע לי מבק/ש לבדוק האם ניתן לשנות את צורתן, גודלן וצבען של השיניים ללא כתרים, אלא על ידי ציפויי חרסינה.
הנני מאשר שמוש בתמונות ובסרטונים לצרכים לימודיים או שיווקיים לאחר הסתרת פרטים מזהים בפנים.
הנני מאשר/ת קבלת מידע באמצעות דואר אלקטרוני.
חתימה:
שלח
יש לך שאלה? נשמח לעזור:
firstName
email
cellPhone
c6
אני מאשר לקבל דיוור פרסומי מדוד עטיה באימייל/סמס/וואטספ
לחצו לשליחת פרטים
וואטסאפ
1
יש לך שאלה?
Scan the code
ד"ר דוד עטיה
שלום ????
איך אפשר לעזור לך?
